Aanvragen herhaalrecepten

Vult u alle velden waar een (*) achter staat in, anders wordt uw verzoek niet verstuurd.

Tevens dient u minstens 1 medicijn te bestellen en van boven naar beneden te werken (eerst recept 1 volledig invullen, daarna kunt u op "nog een recept toevoegen" klikken om een volgend recept toe te voegen).

Als u klaar bent kunt u onderaan op 'verzenden' klikken.

Uw gegevens

Naam *

Telefoon (overdag) *

Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Emailadres *

Wilt u toestemming verlenen
voor het LSP? *
Ja Nee

Meer informatie over het LSP vindt u op:
https://www.volgjezorg.nl/het-lsp

Vult u hieronder zo nauwkeurig mogelijk uw verzoek(en) in.

Medicijngegevens

Naam 1e medicijn (*)

sterkte (*)
(bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)

gebruik (*)
x

gewenste hoeveelheid(*)
stuks/ml/tubes

Ik haal mijn medicatie op bij apotheek Stadspolders en ik geef toestemming voor de afhaalautomaat

Eventuele opmerkingen
(niet verplicht)

Recepten die voor 10:00 uur bij ons zijn aangemeld, kunnen de eerstvolgende werkdag bij uw apotheek worden opgehaald.

Menu

Aanvragen herhaalrecepten

Uw gegevens

Medicijngegevens